S’inscrire • Treiz’HandPerf – hiver 2027 • Comité 13

1. Informations sur le stagiaire

Champs marqués d’un * obligatoires.

Nom *Prénom * Date de naissance *Sexe * Lieu de naissanceAdresse *Code postal *Ville *

Pratique sportive

Club *N° de licence FFHBPoste de jeuTaille (cm) LatéralitéTaille de maillot * Sélection départementale

Sessions demandées *

SESSION HIVER 116/11/2026 au 15/01/202729 place(s) disponible(s) sur 30

Année de naissance acceptée : 2012 à 2015.

2. Responsables légaux et urgences

Le premier responsable légal recevra le récapitulatif du dossier.

Responsable légal 1 (obligatoire)

Lien *Nom *Prénom *Adresse *Code postal *Ville *Portable *Téléphone professionnelAdresse e-mail *

Responsable légal 2 (facultatif)

LienNomPrénomAdresse différenteCode postalVillePortableTéléphone professionnelAdresse e-mail

3. Autorisations et santé

Autorisation parentale et règles du stage

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions du stage et engage mon enfant à respecter les règles de l’internat. Aucune sortie non autorisée.

L’enfant suit actuellement un traitement médical L’enfant suit un régime alimentaire particulier

En cas d’accident

Transport vers un hôpital ou une clinique *J’autoriseJe n’autorise pas

Décision médicale conseillée après information du responsable légal *J’autoriseJe n’autorise pas

Droit à l’image

Photos et vidéos réalisées durant le stage et diffusées sur les supports de communication du Comité 13 Handball.

Autorisez-vous l’utilisation de l’image de l’enfant ? *J’autoriseJe n’autorise pas

Transport

Déplacements occasionnels dans les véhicules des entraîneurs et des responsables du stage.

Autorisez-vous les transports occasionnels mentionnés ? *J’autoriseJe n’autorise pas

Fiche de liaison sanitaire

Joindre la fiche sanitaire complétée (PDF, JPG, PNG — 10 Mo maximum)

Les documents de santé sont chiffrés sur le serveur et réservés aux personnes habilitées. Ne transmettez pas votre numéro de sécurité sociale dans ce formulaire.

4. Tarification, règlement et signature

Les avantages Treiz’HandPerf

Tarif par session : 549,00 €.

Stages antérieurs : 10,00 € par participation, dans la limite de 2 stage(s). Parrainage : 20,00 € par nouvel inscrit parrainé. Même famille : 20,00 € pour une personne de la même famille.

Annotations : Hiver 2027 : 10 € par stage antérieur (Été 2026 et/ou Hiver 2026), maximum deux. 20 € par nouvel inscrit parrainé, sous réserve de contrôle par le Comité. 20 € pour une personne de la même famille, sous réserve de contrôle.

Les remises déclarées seront contrôlées par le Comité ; le montant affiché est une estimation avant validation.

Participations antérieures (cochez les stages effectués)Été 2026Hiver 2026

Parrainage : informations sur chaque nouvel inscrit

Renseignez les informations de la personne parrainée telles que demandées dans la fiche tarifaire. La remise de 20,00 € par personne n'est validée qu'après vérification de sa nouvelle inscription par le Comité.

Aucune personne parrainée déclarée.

Nom et prénom d’un membre de la même famille inscritDate de naissanceClub

Prix initial—

Réductions demandées—

Montant estimé à régler—

Le montant officiel sera recalculé par le serveur et enregistré dans le dossier.

Mode de règlement

Choisissez un moyen *Virement bancaireChèque

Nombre de règlements *1 fois3 fois

Virement : IBAN coordonnées communiquées par le Comité / BIC —

Chèque : à l’ordre de Comité 13 Handball — ACTISUD Bât 3 – 90 chemin Ruisseau Mirabeau – 13016 Marseille

Conditions d’annulation

Conditions d’annulation à préciser avant ouverture.

Signature du responsable légal

Nom complet du signataire *Qualité *Ville de signature *Mention manuscrite recopiée : « lu et approuvé » *

Votre mode de signature * Dessiner ma signature Importer une image de ma signature

Dessinez votre signature ci-dessous, avec la souris, le doigt ou un stylet *

Informations relatives aux données personnelles

Les données fournies servent à la gestion des inscriptions et à l’organisation du stage. Contact : inscription@treizhand.com.

J’ai pris connaissance des informations relatives à mes données personnelles. * Je confirme être habilité à signer pour cet enfant et appose ma signature électronique simple sur le dossier, y compris les décisions d’autorisation formulées ci-dessus. *